Wat te doen bij een afwijzing van de Wlz-aanvraag?
Waarom is mijn Wlz-aanvraag afgewezen?
De meest gehoorde reden is dat je niet voldoet aan de ‘toegangscriteria’. De Wet langdurige zorg (Wlz) is bedoeld voor mensen die structureel, 24 uur per dag toezicht of zorg nodig hebben vanwege een lichamelijke of verstandelijke beperking, of een psychische aandoening.
De verzekeraar (CZ, Menzis of VGZ) of het Zorgkantoor kijkt naar je situatie op het moment van aanvraag. Ze kunnen bijvoorbeeld zeggen: "Uw situatie is nog goed zelfstandig te organiseren met Wmo-zorg of vanuit de Zorgverzekering." Denk aan hulp vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) voor bijvoorbeeld een schoonmaakhulp of een traplift, of zittend ziekenvervoer vanuit de basisverzekering. Een andere reden kan zijn dat je medische gegevens onvoldoende aantonen dat er 24 uur per dag zorg nodig is. Soms is de rapportage niet specifiek genoeg.
Wat is het verschil tussen een bezwaar en een beroep?
Dat zijn twee verschillende procedures en timing is hier alles. Binnen 6 weken na de afwijzing moet je bezwaar maken.
Dit is een schriftelijke reactie naar de verzekeraar zelf. Je legt uit waarom je het niet eens bent en stuurt bewijsmateriaal mee.
Denk aan een recente brief van je huisarts of een rapportage van de fysiotherapeut waarin staat dat je vallen of verward gedrag hebt. Is het bezwaar afgewezen? Dan stap je naar de bestuursrechter.
Dat heet beroep instellen. Dit moet ook binnen 6 weken na de afwijzing van het bezwaar.
Nu ga je in een juridisch proces. Je betaalt dan wel griffierecht (rond de € 100 - € 200, afhankelijk van je inkomen). Je kunt je hier het beste bij laten helpen, bijvoorbeeld door een patiëntenvereniging of een juridisch loket.
Welke bewijzen zijn cruciaal voor mijn dossier?
De verzekeraar wil harde bewijzen. Alleen zeggen dat je het zwaar hebt, is niet genoeg.
- Veiligheidsrisico’s: denk aan vallen, verwardheid, suïcidale gedachten of epilepsie.
- Verpleegtechnische handelingen: wondzorg, sondevoeding, injecties die 24/7 nodig kunnen zijn.
- Begeleiding: ernstige gedragsproblemen (bijv. bij dementie) die onmogelijk zijn met alleen dagbesteding.
Je moet aantonen dat je 24 uur per dag zorg of toezicht nodig hebt. Vraag je huisarts, specialist ouderengeneeskunde of wijkverpleegkundige om een specifieke verklaring. Zij moeten schrijven over: Verzamel ook rapporten van de ergotherapeut over de woning of een logboek van mantelzorgers over de werkelijke hulpvraag.
Hoe specifieker, hoe beter. Een verklaring als "cliënt is fragiel" is te vaag. Een verklaring als "cliënt heeft 's nachts 3x per week hulp nodig bij toiletgang en valrisico" is wat telt.
Moet ik nu meteen stoppen met mijn aanvraag?
Nee, absoluut niet. Zolang de bezwaar- of beroepsprocedure loopt, hoef je nog niks te betalen en hoef je nog geen zorg te regelen.
Je hoeft niet meteen een budget van € 2000,- per maand te regelen. De termijn van 6 weken voor bezwaar is een wettelijke termijn. De verzekeraar mag je niet verplichten om ondertussen alsnog te betalen. Wel is het slim om alvast te inventariseren wat er nodig is.
Weet je al dat je een hoog-laag bed nodig hebt? Of dat je partner mantelzorg niet meer aankan? Maak een lijstje.
Als het bezwaar wordt goedgekeurd, heb je die informatie direct paraat. Zo kun je sneller starten met de zorg.
Maar druk je vooral niet meteen in de kosten voor hulp die je (nog) niet vergoed krijgt.
Hoe werkt het beroep bij de rechter precies?
Als het bezwaar is afgewezen, ga je naar de rechtbank. Je stuurt een beroepschrift.
Je kunt dit zelf doen, maar een jurist of een speciale Wlz-advocaat is vaak nodig. Sommige gespecialiseerde letselschade- of zorgkantoor-advocaten werken op basis van 'no cure, no pay' of pro deo (als je inkomen laag genoeg is). De rechter kijkt opnieuw naar je dossier.
Er volgt een zitting. Jij (en je advocaat) mag je verhaal doen.
De rechter beoordeelt of het Zorgkantoor de wet goed heeft toegepast. Duurt het lang?
Soms duurt een procedure 6 tot 9 maanden. Tijdens de procedure kun je soms een voorschot aanvragen als je in de financiële problemen komt door de afwijzing, maar dat is ingewikkeld. De rechter kan uiteindelijk beslissen dat je tóch recht hebt op Wlz-zorg, of dat de afwijzing terecht was.
Wie kan mij helpen bij dit proces?
Gelukkig hoef je dit niet alleen te doen. De stapel papieren kan overweldigend zijn.
- Patiëntenverenigingen: Bijvoorbeeld de vereniging voor Parkinson, Spierziekten of Ieder(in). Zij hebben juristen die je dossier kunnen checken.
- Het Juridisch Loket: Voor gratis advies over de procedure en of je recht hebt op een toevoeging (pro deo).
- Gespecialiseerde zorgadvocaten: Zoek naar advocaten die gespecialiseerd zijn in het sociale verzekeringsrecht of het Wlz-recht.
- De wijkverpleegkundige: Hij of zij kan helpen om de zorgvraag juist te beschrijven in een nieuwe medische verklaring.
Er zijn organisaties die dit dagelijks doen: Vraag vooral om hulp. Een kleine aanpassing in een brief kan het verschil maken tussen een afwijzing en een toekenning van € 3000,- zorg per maand.
Hoe lang duurt het voordat ik uitsluitsel heb?
Timing is onhandig, maar wel duidelijk. Binnen 6 weken na je bezwaarschrift moet het Zorgkantoor een beslissing nemen.
Soms mogen ze deze termijn met 4 weken verlengen. Zijn ze het niet eens met je bezwaar? Dan volgt een afwijzing.
Vanaf dat moment heb je weer 6 weken om in beroep te gaan bij de rechter. De rechterlijke procedure duurt langer.
Reken op een paar maanden tot soms een half jaar voordat de zitting plaatsvindt en je de uitspraak krijgt.
In spoedeisende gevallen (acute medische noodzaak) kan dit sneller, maar dat is uitzondering. Het is een frustrerend lange adem, maar houd vol. Als je uiteindelijk wint, worden de zorgkosten vaak met terugwerkende kracht vergoed.
Wat als ik de zorg nu al hard nodig heb?
Als het écht niet langer wachten kan, zijn er noodoplossingen. De Wlz is bedoeld voor langdurige zorg, waarbij deze zorgprofielen de zorgzwaarte bepalen, maar acute situaties vallen soms onder andere regelingen. Bel bij acute problemen met de huisartsenpost of de crisisdienst.
Zij kunnen tijdelijke opname regelen of zorg inschakelen via de Zorgverzekering of Wmo.
Een andere optie is 'zorg in natura' aanvragen via de Wmo, bij je gemeente. Begrijpt u het verschil tussen Wmo en Wlz voor uw hulpmiddel niet goed? Dit is geen vervanging van Wlz, maar kan druk wegnemen.
Denk aan dagbesteding of kortdurend verblijf. Als je Wlz-indicatie aanvraag uiteindelijk wél wordt goedgekeurd, mag je die Wmo-zorg vaak inruilen voor het Wlz-persoonsgebonden budget (PGB) of zorg in natura. Zorg dat je altijd de namen van contactpersonen en de data van je aanvraag bijhoudt.